Aanvraagformulier

Stichting "Personeelsfonds ministerie van Financiën"
Postbus 11644, 2502 AP Den Haag, tel.nr.: 088 – 442 84 25
1 Persoonsgegevens (vertrouwelijk)
Naam en voorletters*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
SAP-nummer later aanleveren
- SAP-nummer later aanleveren
SAP-nummer
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Tel. nr. thuis
Tel. nr. mobiel
E-mailadres*
Rekeningnummer (IBAN)
Standplaats en diensteenheid
Tijdelijke dienst sinds:
- Tijdelijke dienst sinds:
Datum in dienst tijdelijk:*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Datum in dienst tijdelijk oud:
Vaste dienst sinds:
- Vaste dienst sinds:
Datum in dienst vast:*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Datum in dienst vast oud:
Schaal
Tel. nr. werk

3 Salaris
Bedragen dienen te worden ingevuld zonder een punt of komma.
Netto salaris aanvrager
Salarisspecificatie aanvrager
Upload hier één of meer bestanden
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, docx, doc, Max. bestandsgrootte: 5 MB.
Netto salaris echtgeno(o)t(e) / partner
Salarisspecificatie echtgeno(o)t(e)/ partner
Upload hier één of meer bestanden
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, docx, doc, Max. bestandsgrootte: 5 MB.
Bijverdiensten / andere inkomsten
Kinderbijslag
Zorgtoeslag
Bijdrage / kostgeld
Vermogensbestanddelen

5 Maatschappelijk werker
5 Heb je inmiddels contact gehad met een maatschappelijk werker
- Ja
- Nee
Naam maatschappelijk werker
Werkzaam bij
- Belastingdienst / min. van Financiën
Ben je bereid, wanneer dit wenselijk wordt geacht, je aanvraag te bespreken met een maatschappelijk werker?
- Ja
- Nee

6a Bijstand
Waarvoor wordt de bijstand gevraagd?
- Verhuiskosten
- Aanschaffingen
- Schulden
- Andere doeleinden
6b Bedrag bijstand
Voor welk bedrag wordt bijstand gevraagd:
Bijstand kan worden verstrekt in de vorm van leningen en giften.
Het (eventueel) toekennen van een lening of gift is ter beoordeling van het bestuur.
Met welk maandelijks bedrag denk je de (renteloze) lening te kunnen aflossen:
Aflossing vindt plaats door een maandelijkse inhouding op het salaris eventueel aangevuld met een extra inhouding in de maand december van het IKB-budget (vervangt vakantie- en eindejaarsuitkering).

7 Overzicht van schulden
Banken / financiers / belastingschulden / gemeentelijke belastingen / boetes / krediet creditcard / postorderbedrijven / flitskredieten / familieschulden e.d.
Naam schuldeiser 1
Hoofdsom
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 2
Naam schuldeiser 2
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 3
Naam schuldeiser 3
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 4
Naam schuldeiser 4
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 5
Naam schuldeiser 5
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 6
Naam schuldeiser 6
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 7
Naam schuldeiser 7
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 8
Naam schuldeiser 8
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 9
Naam schuldeiser 9
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.
Naam schuldeiser 10
Naam schuldeiser 10
Hoofdsom
Hoofdsom
Nog te betalen
Nog te betalen
Rente / aflossing p.m.
Rente / aflossing p.m.

Achterstanden / nog te betalen rekeningen:
Hypotheek / huur over de maand(en)
Energie
Water
Premie ziektekostenverzekering
Telefoon
Gemeentelijke heffingen
Belastingaanslag
Overige
Negatieve saldi: (incl. nog af te schrijven bedragen)
Rekeningnummer (IBAN) 1
staat negatief voor
per
Rekeningnummer (IBAN) 2
staat negatief voor
per
Totale schulden
Dit is het totaal van alle schulden, achterstanden/nog te betalen rekeningen en de negatieve saldi.
Totale schulden per:
Totaalbedrag

8 Toelichting
Toelichting op de aanvraag
Je mag ook een getypte toelichting bijvoegen.
Upload hier één of meer bestanden
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Niet gescande documenten zoals salarisspecificaties en/of correspondentie van schuldeisers e.d. kun je ook per post naar ons toezenden: Stichting Personeelsfonds Ministerie van Financiën, Postbus 11644, 2502 AP Den Haag
9 Ondertekening
Instemming*
Ik heb de privacyverklaring gelezen*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Privacyverklaring
Aldus naar waarheid ingevuld te*
d.d.*
CAPTCHA

Stichting "Personeelsfonds ministerie van Financiën"